Śniadanie
Drugie śniadanie
Obiad
Podwieczorek
Kolacja
1. Po jakich potrawach pogarsza się samopoczucie?
2. Co jest na pierwszy miejscu:
3. O której godzinie Pan/Pani wstaje i idzie spać?
4. Godziny przebywania Pana/ Pani w pracy (przerwy w pracy)?
5. Jakie napoje Pan/Pani spożywa w ciągu dnia?
6. Czy słodzi Pan/Pani napoje? Ile łyżeczek?
7. Czy uprawia Pan/Pani regularny sport? Jeśli tak to jaki?
8. Czy aktualnie występują u Pana/Pani choroby, dolegliwości związane z przewodem pokarmowym? *
9. Czy ma Pan/Pani alergię na pokarm? Jeśli tak to na jakie? *
10. Czy choruje Pan/Pani na choroby przewlekłe? (proszę wymienić) *
11. Czy ma Pan/Pani najświeższe wyniki badań:
12. Jaka długa dieta ma być przygotowana? *
13. Proszę wymienić produkty spożywcze nielubiane: *