Śniadanie

Drugie śniadanie

Obiad

Podwieczorek

Kolacja

1. Po jakich potrawach pogarsza się samopoczucie?

2. Co jest na pierwszy miejscu:

3. O której godzinie Pan/Pani wstaje i idzie spać?

4. Godziny przebywania Pana/ Pani w pracy (przerwy w pracy)?

5. Jakie napoje Pan/Pani spożywa w ciągu dnia?

6. Czy słodzi Pan/Pani napoje? Ile łyżeczek?

7. Czy uprawia Pan/Pani regularny sport? Jeśli tak to jaki?

8. Czy aktualnie występują u Pana/Pani choroby, dolegliwości związane z przewodem pokarmowym? *

9. Czy ma Pan/Pani alergię na pokarm? Jeśli tak to na jakie? *

10. Czy choruje Pan/Pani na choroby przewlekłe? (proszę wymienić) *

11. Czy ma Pan/Pani najświeższe wyniki badań:

12. Jaka długa dieta ma być przygotowana? *

13. Proszę wymienić produkty spożywcze nielubiane: *